Kontext
Pády hospitalizovaných pacientů představují jednu z nejčastějších bezpečnostních událostí sledovaných na lůžkových a chirurgických odděleních. Jsou také jedním z nejčastěji používaných výukových příkladů v oblasti zvyšování kvality zdravotní péče, protože data se obvykle již shromažďují prostřednictvím hlášení o nežádoucích událostech a ošetřovatelské dokumentace a protože příčiny mají tendenci se shlukovat do malého počtu opakujících se kategorií. To dobře ilustrují dva publikované zdroje: odkaz na zlepšování kvality ze StatPearls, který prochází Pareto chart vytvořený z dat o pádech hospitalizovaných pacientů, a recenzovaný obrázek znázorňující Pareto analýzu pádů pacientů roztříděných podle příčin poté, co byly příčiny nejprve zaznamenány do kontrolního listu.
Ani jeden ze zdrojů nepopisuje kompletní celonemocniční program Six Sigma. Oba popisují přesně ten druh malé, lokální analýzy zaměřené na nástroje, k jejímž provádění je vyškolen Yellow Belt: definovat problém na jednom oddělení, shromáždit jednoduché počty, zaznamenat je do grafu a zasáhnout nejprve u největších sloupců.
Problém
Konkrétní lůžkové oddělení má míru pádů, se kterou staniční sestra nebo vedoucí oddělení není spokojen/a. Pády se již hlásí prostřednictvím systému nežádoucích událostí, ale nikdo hlášení neuspořádal podle příčin. Bez tohoto kroku má personál tendenci hádat: někteří obviňují lůžkové alarmy, někteří nedostatky v personálu, někteří zmatenost pacientů. Hádání vede k nekoncepčním nápravám, které s čísly nehnutou.
Jak by rozsah vymezil Yellow Belt
Toto je problém velikosti pro Yellow Belt, protože nevyžaduje celonemocniční projektový zakládací list DMAIC, regulační diagram ani testování hypotéz. Vyžaduje:
- Jasné a úzce vymezené zadání problému: pády na tomto oddělení za definované nedávné období, nikoli pády v celé nemocnici.
- Jednoduchý počítací nástroj, nikoli nový IT systém.
- Základní graf, který dokáže přečíst každý vedoucí pracovník ošetřovatelské péče během krátké porady.
- Nápravná opatření, která může oddělení zavedet samo, bez kapitálových investic.
Green Belt nebo Black Belt by to mohli rozšířit na plnohodnotný projekt DMAIC se statistickou regulací procesů sledování míry pádů v čase. Projekt Yellow Belt končí u uspořádání dat tak dobře, aby bylo vidět, kde zasáhnout nejdříve.
Aplikované nástroje, fáze po fázi
Define (Definovat)
Tým formuluje problém v jedné věvětě: pády na tomto oddělení jsou vyšší, než by si oddělení přálo, a příčiny nebyly roztříděny podle četnosti. Není potřeba žádná mapa procesů celé nemocnice, pouze dohoda o tom, na které oddělení a jaké časové okno se zaměřit.
Measure (Měření): kontrolní list
Příčiny jednotlivých pádů se dokumentují pomocí kontrolního listu, který se následně podrobí další analýze pomocí Pareto chartu s cílem najít několik klíčových faktorů přispívajících k pádům. V praxi to znamená, že každé hlášení o pádu dostane hned při přijetí kategorii příčiny, místo aby bylo založeno jako textová poznámka, kterou je třeba později znovu číst. Jde o stejnou disciplínu, jaká se používá na kontrolním listu ve výrobě: předem definovat kategorie a pak udělat čárku pokaždé, když k události dojde.
Analýza: Pareto chart
Jakmile je označeno dostatečné množství záznamů o pádech, čárky se převedou na Pareto chart. Odkaz na zlepšování kvality ze StatPearls prochází přesně tuto konstrukci na základě datového souboru pádů z lůžkového oddělení. Pareto chart pro pády hospitalizovaných pacientů zobrazuje pět příčin, přičemž levá osa Y zobrazuje počet pádů přisuzovaných jednotlivým příčinám a pravá osa Y kumulativní procentuální podíl těchto příčin. Bod, ve kterém čára kumulativního procenta protíná referenční čáru 80 %, označuje nejvážnější příčiny pro projekt, přičemž tečkovaná čára označuje přechod od klíčových několika k mnoha podružným.
Na publikovaném obrázku z recenzované studie stejná sekvence od kontrolního listu k Pareto chartu zjistila, že nejdůležitějšími faktory pádů byly celkový stav pacienta, ztráta rovnováhy a závratě. Tyto tři kategorie z delšího seznamu, který mohly sestry v rámci brainstormingu sestavit, jsou tím, co si skutečně zasluhuje omezený čas a pozornost oddělení.
Zlepšení: standardní práce na několika klíčových příčinách
Jakmile je identifikováno několik klíčových příčin, nápravná opatření zůstávají jednoduchá a na úrovni oddělení: standardní práce pro posouzení mobility při přijetí, vizuální prvek u lůžka u pacientů označených jako nestabilní a konzistentní scénář pravidelných hodinových obchůzek zaměřený na kontrolu závratí nebo dezorientace. Nic z toho nevyžaduje kapitálové výdaje ani celonemocniční změnu zásad, což je přesně ten druh nápravy, který může jediné oddělení pilotně vyzkoušet samo.
Řízení: udržování grafu na viditelném místě
Pareto chart není jednorázový artefakt. Vyvěšuje se tam, kde se oddělení již schází na porady, a obnovuje se s tím, jak jsou označovány nové pády, aby personál viděl, zda stále dominují tytéž tři příčiny, nebo zda se skladba po zavedení nápravných opatření změnila.
Rychlý přehled: příčiny identifikované v publikované Pareto analýze
| Pořadí | Kategorie příčiny | Zdroj |
|---|---|---|
| 1 | Celkový stav pacienta | Pareto chart pádů pacientů roztříděný podle různých příčin |
| 2 | Ztráta rovnováhy | Pareto chart pádů pacientů roztříděný podle různých příčin |
| 3 | Závratě | Pareto chart pádů pacientů roztříděný podle různých příčin |
Jaký byl výsledek
Doložená hodnota tohoto přístupu nespočívá v jediném dramatickém čísle „před a po“, ale v posunu od nerozlišeného seznamu možných příčin k seřazenému užšímu seznamu založenému na důkazech. Ishikawa diagram, Pareto chart a nástroje pro mapování procesů umožňují zdravotnickým týmům identifikovat a určit priority kořenových příčin problému a rozhodnout, na které aspekty je třeba reagovat nejdříve. Tato prioritizace je skutečným výstupem projektu Yellow Belt: nikoli hotová, trvalá náprava, ale daty podložená odpověď na otázku „na čem bychom měli pracovat nejdříve“.
Související případová diskuse o nemocničních datech o pádech zdůrazňuje stejný bod ohledně kázně v rozsahu: rozsáhlé, víceleté datové soubory lze rozdělit pomocí Pareto chartu a zjistit, které věkové skupiny a která oddělení představují většinu pádů, což týmu pomáhá vyhnout se tříštění sil napříč všemi možnými proměnnými.
Co by si z toho měl účastník školení odnést
- Kontrolní list funguje pouze tehdy, pokud jsou kategorie definovány před zahájením sběru dat. Zpětné dopasovávání kategorií na staré textové poznámky je pomalejší a méně spolehlivé.
- Hodnota Pareto chartu spočívá v čáře kumulativního procenta, nikoli pouze ve sloupcích. Právě tato čára udává, kde se ve skutečnosti nachází hranice pro „několik klíčových“, místo pouhého hádání z výšky sloupců.
- Hranice pro několik klíčových je věcí úsudku vycházejícího z dat, nikoli pevným pravidlem. Příklad ze StatPearls uvádí, že za několik klíčových lze rozumně považovat první dvě nebo tři příčiny v závislosti na zdrojích dostupných pro projekt.
- Rozsah Yellow Belt znamená výběr řešení, které může oddělení řídit samo: standardní práce, vizuální prvky, scénáře obchůzek, nikoli nový software nebo kapitálové vybavení.
- Graf by měl zůstat živý i po dokončení analýzy. Jeho vyvěšení a aktualizace je to, co promění jednorázovou studii v trvalý návyk podívat se na data před přijetím opatření.
