Il contesto
Le cadute dei pazienti ricoverati sono tra gli eventi di sicurezza più comunemente monitorati nei reparti medici e chirurgici. Sono anche uno degli esempi didattici più utilizzati nel miglioramento della qualità in ambito sanitario, poiché i dati vengono solitamente già raccolti tramite le segnalazioni di incidenti e la documentazione infermieristica, e perché le cause tendono a raggrupparsi in un piccolo numero di categorie ricorrenti. Due fonti pubblicate illustrano bene questo aspetto: un riferimento di StatPearls sul miglioramento della qualità che illustra un diagramma di Pareto costruito con i dati sulle cadute dei pazienti ricoverati, e una figura sottoposta a revisione paritaria che mostra un'analisi di Pareto delle cadute dei pazienti stratificate per causa, dopo che le cause sono state inizialmente registrate su un foglio di controllo.
Nessuna delle due fonti descrive un programma Six Sigma completo a livello ospedaliero. Entrambe descrivono esattamente il tipo di analisi locale, mirata e basata su strumenti che un Yellow Belt è addestrato a gestire: definire il problema in un reparto, raccogliere semplici conteggi, tracciarli in un diagramma e intervenire prima sulle barre più alte.
Il problema
Un reparto medico specifico presenta un tasso di cadute con cui la caposala o il responsabile di reparto non sono soddisfatti. Le cadute vengono già segnalate tramite il sistema di incident reporting, ma nessuno ha ancora organizzato i report per causa. Senza questo passaggio, il personale tende a tirare a indovinare: alcuni danno la colpa agli allarmi del letto, altri al personale ridotto, altri alla confusione dei pazienti. Tirare a indovinare porta a soluzioni frammentate che non modificano i numeri.
Come un Yellow Belt definirebbe l'ambito
Questo è un problema a misura di Yellow Belt perché non richiede un charter DMAIC a livello ospedaliero, una carta di controllo o un test d'ipotesi. Richiede:
- Una definizione del problema chiara e circoscritta: cadute in questo specifico reparto, in un periodo recente definito, e non cadute in tutto l'ospedale.
- Un semplice strumento di conteggio, non un nuovo sistema informatico.
- Un grafico di base che qualsiasi coordinatore infermieristico possa leggere durante un briefing breve.
- Contromisure che il reparto possa attuare in autonomia, senza finanziamenti o investimenti.
Un Green Belt o un Black Belt potrebbero estendere questo intervento in un progetto DMAIC completo con controllo statistico di processo sui tassi di caduta nel tempo. Un progetto Yellow Belt si ferma all'organizzazione dei dati, sufficiente per individuare dove agire per primo.
Strumenti applicati, fase per fase
Define
Il team definisce il problema in una sola frase: le cadute in questo reparto sono superiori a quanto desiderato e le cause non sono state ordinate per frequenza. Non è necessaria una mappa di processo di tutto l'ospedale, ma solo un accordo su quale reparto e quale finestra temporale analizzare.
Measure: la scheda di controllo
Le cause di ogni caduta vengono documentate utilizzando un foglio di controllo, che viene poi sottoposto a un'ulteriore analisi tramite un diagramma di Pareto per individuare quei pochi fattori vitali che contribuiscono alle cadute. In pratica, ciò significa che ogni rapporto di caduta viene etichettato con una categoria di causa man mano che si verifica, anziché essere archiviato come una nota descrittiva da rileggere in seguito. È la stessa disciplina usata su un foglio di controllo in fabbrica: si predefiniscono le categorie e si appone un segno ogni volta che se ne verifica una.
Analizzare: il diagramma di Pareto
Una volta etichettato un numero sufficiente di registrazioni di cadute, i conteggi vengono trasformati in un diagramma di Pareto. Il riferimento di StatPearls per il miglioramento della qualità illustra esattamente questa costruzione utilizzando un set di dati sulle cadute di un reparto medico. Il diagramma di Pareto per le cadute dei pazienti ricoverati mostra cinque cause, con l'asse Y di sinistra che visualizza il numero di cadute attribuite a ciascuna causa e l'asse Y di destra che mostra il contributo percentuale cumulativo di queste cause. Il punto in cui la linea della percentuale cumulativa interseca la linea di riferimento dell'80% indica le cause più vitali per il progetto, con una linea tratteggiata che segna la transizione dai pochi fattori vitali ai molti marginali.
Nella figura pubblicata dello studio sottoposto a revisione paritaria, la stessa sequenza dal foglio di controllo al diagramma di Pareto ha rivelato che i fattori più importanti per le cadute erano le condizioni generali del paziente, la perdita di equilibrio e le vertigini. Queste tre categorie, rispetto a un elenco più lungo ipotizzato dagli infermieri durante un brainstorming, sono quelle che meritano davvero il tempo e l'attenzione limitati del reparto.
Migliorare: lavoro standard sui pochi fattori vitali
Una volta individuati i pochi fattori vitali, le contromisure rimangono semplici e a livello di reparto: lavoro standard per la valutazione della mobilità all'ammissione, un segnale visivo accanto al letto per i pazienti segnalati come instabili e uno schema fisso per il giro di controllo orario per verificare la presenza di vertigini o disorientamento. Niente di tutto questo richiede spese di capitale o una modifica delle procedure a livello ospedaliero, ed è esattamente il tipo di soluzione che un singolo reparto può testare in autonomia.
Controllare: mantenere visibile il diagramma
Il diagramma di Pareto non è un elemento isolato o una tantum. Viene affisso dove il reparto si riunisce abitualmente per i briefing e viene aggiornato man mano che vengono etichettate nuove cadute, così che il personale possa verificare se le tre cause principali sono ancora dominanti o se la situazione è cambiata dopo l'introduzione delle contromisure.
Riferimento rapido: cause individuate nell'analisi di Pareto pubblicata
| Posizione | Categoria della causa | Fonte |
|---|---|---|
| 1 | Condizioni generali del paziente | Diagramma di Pareto delle cadute dei pazienti stratificato per diverse cause |
| 2 | Perdita di equilibrio | Diagramma di Pareto delle cadute dei pazienti stratificato per diverse cause |
| 3 | Vertigini | Diagramma di Pareto delle cadute dei pazienti stratificato per diverse cause |
Qual è stato il risultato
Il valore documentato di questo approccio non sta in un singolo dato prima-e-dopo spettacolare, ma nel passaggio da un elenco indistinto di possibili cause a un elenco ristretto, ordinato e basato sulle evidenze. Il diagramma di Ishikawa, il diagramma di Pareto e gli strumenti di mappatura dei processi consentono ai team sanitari di identificare e dare priorità alle cause radice di un problema e decidere su quali aspetti intervenire per primi. Questa prioritizzazione è il vero risultato finale di un progetto Yellow Belt: non una soluzione definitiva e permanente, ma una risposta basata sui dati alla domanda "su cosa dovremmo lavorare prima?".
Un'analisi correlata di un caso reale sui dati delle cadute in ospedale evidenzia lo stesso principio di disciplina dell'ambito: set di dati ampi e pluriennali possono essere suddivisi tramite diagramma di Pareto per individuare quali fasce d'età e quali reparti registrano la maggior parte delle cadute, aiutando il team a evitare di disperdere le energie su troppe variabili.
Cosa dovrebbe imparare un corsista da questo
- Un foglio di controllo funziona solo se le categorie sono definite prima dell'inizio della raccolta dati. Adattare le categorie a posteriori su vecchie note descrittive è più lento e meno affidabile.
- Il valore di un diagramma di Pareto risiede nella linea della percentuale cumulativa, non solo nelle barre. È quella linea a indicare dove si trova effettivamente la soglia dei "pochi fattori vitali", evitando di tirar a indovinare solo dall'altezza delle barre.
- La soglia dei pochi fattori vitali è una decisione guidata dai dati, non una regola fissa. L'esempio di StatPearls rileva che i pochi fattori vitali potrebbero ragionevolmente essere le prime due o tre cause, a seconda delle risorse disponibili per il progetto.
- Definire l'ambito per un Yellow Belt significa scegliere una soluzione che il reparto può gestire autonomamente: lavoro standard, segnali visivi, schemi per i giri di controllo, non nuovi software o attrezzature costose.
- Il diagramma deve rimanere attivo anche dopo l'analisi. Affiggerlo e aggiornarlo è ciò che trasforma uno studio isolato nell'abitudine costante di consultare i dati prima di agire.
