O contexto
As quedas de pacientes internados são um dos eventos de segurança mais comumente monitorados em unidades médicas e cirúrgicas. Eles também estão entre os exemplos práticos mais utilizados no ensino de melhoria da qualidade em saúde, porque os dados geralmente já são coletados por meio de relatórios de incidentes e registros de enfermagem, e porque as causas tendem a se agrupar em um pequeno número de categorias recorrentes. Duas fontes publicadas ilustram bem isso: uma referência de melhoria da qualidade da StatPearls que apresenta um gráfico de Pareto construído a partir de dados de quedas de pacientes internados, e uma figura revisada por pares que mostra uma análise de Pareto de quedas de pacientes estratificadas por causa, após o registro inicial das causas em uma folha de verificação.
Nenhuma das fontes descreve um programa Six Sigma amplo abrangendo todo o hospital. Ambas descrevem exatamente o tipo de análise local, direcionada e focada em ferramentas que um Yellow Belt é treinado para executar: definir o problema em uma unidade, coletar contagens simples, gerá-las em gráficos e atuar primeiro nas barras maiores.
O problema
Uma unidade médica específica apresenta uma taxa de quedas com a qual o enfermeiro encarregado ou o gestor da unidade não está satisfeito. As quedas já estão sendo notificados pelo sistema de incidentes, mas ninguém organizou os relatórios por causa. Sem essa etapa, a equipe tende a fazer suposições: alguns culpam os alarmes das camas, outros a falta de pessoal e outros a confusão mental dos pacientes. Suposições levam a soluções dispersas que não alteram os resultados.
Como um Yellow Belt definiria o escopo
Este é um problema de dimensão adequada para um Yellow Belt porque não exige um termo de abertura DMAIC para todo o hospital, um gráfico de controle ou testes de hipóteses. Ele requer:
- Um enunciado do problema claro e delimitado: quedas nesta unidade, ao longo de um período recente definido, e não quedas em todo o hospital.
- Uma ferramenta simples de contagem, e não um novo sistema de TI.
- Um gráfico básico que qualquer gestor de enfermagem possa ler em uma reunião rápida.
- Contramedidas que a própria unidade possa implementar, sem necessidade de investimentos de capital.
Um Green Belt ou Black Belt poderia expandir isso em um projeto DMAIC completo com controle estatístico de processo sobre as taxas de queda ao longo do tempo. Um projeto de Yellow Belt limita-se a organizar os dados o suficiente para identificar onde atuar primeiro.
Ferramentas aplicadas, fase por fase
Definir
A equipe sintetiza o problema em uma frase: as quedas nesta unidade estão acima do desejado e as causas não foram classificadas por frequência. Não é necessário um mapa do processo de todo o hospital, apenas a definição clara de qual unidade e janela de tempo serão analisadas.
Medir: a folha de verificação
As causas de cada queda são documentadas com uma folha de verificação, que é então submetida a uma análise detalhada por meio de um gráfico de Pareto para identificar os poucos fatores vitais que contribuem para as quedas. Na prática, isso significa que cada relatório de queda recebe uma etiqueta com uma categoria de causa à medida que chega, em vez de ser arquivado como uma anotação descritiva que precisará ser relida mais tarde. Essa é a mesma disciplina utilizada em uma folha de verificação no chão de fábrica: pré-definir as categorias e fazer uma marcação a cada ocorrência.
Analisar: o gráfico de Pareto
Depois de categorizar registros de quedas suficientes, as contagens são convertidas em um gráfico de Pareto. A referência de melhoria da qualidade StatPearls apresenta detalhadamente a construção desse gráfico utilizando um conjunto de dados de quedas em uma unidade médica. O gráfico de Pareto para quedas de pacientes internados apresenta cinco causas, com o eixo Y esquerdo exibindo o número de quedas atribuídas a cada causa e o eixo Y direito mostrando a porcentagem de contribuição acumulada dessas causas. O ponto onde a linha de porcentagem acumulada cruza a linha de referência de 80% indica as causas mais vitais para o projeto, com uma linha pontilhada marcando a transição dos poucos vitais para os muitos triviais.
Na figura publicada no estudo revisado por pares, essa mesma sequência da folha de verificação ao Pareto identificou que os fatores mais importantes para as quedas eram o estado geral do paciente, a perda de equilíbrio e a tontura. Essas três categorias, em meio a uma lista mais longa que os enfermeiros poderiam ter levantado em um brainstorming, são as que realmente merecem o tempo e a atenção limitados da unidade.
Melhorar: trabalho padronizado nos poucos vitais
Com os poucos vitais identificados, as contramedidas permanecem simples e no nível da unidade: trabalho padronizado para avaliação da mobilidade na admissão, um sinal visual à beira do leito para pacientes identificados com instabilidade e um roteiro consistente de rondas de hora em hora para verificar tontura ou desorientação. Nada disso exige investimento de capital ou mudanças nas políticas de todo o hospital, constituindo exatamente o tipo de solução que uma única unidade pode testar por conta própria.
Controlar: manter o gráfico visível
O gráfico de Pareto não é um registro pontual. Ele é exposto no local onde a equipe se reúne para alinhamentos rápidos e é atualizado à medida que novas quedas são registradas, permitindo que a equipe veja se as mesmas três causas continuam predominantes ou se o perfil mudou após a aplicação das contramedidas.
Referência rápida: causas identificadas na análise de Pareto publicada
| Classificação | Categoria da causa | Fonte |
|---|---|---|
| 1 | Estado geral do paciente | Gráfico de Pareto de quedas de pacientes estratificadas por diferentes causas |
| 2 | Perda de equilíbrio | Gráfico de Pareto de quedas de pacientes estratificadas por diferentes causas |
| 3 | Tontura | Gráfico de Pareto de quedas de pacientes estratificadas por diferentes causas |
Qual foi o resultado
O valor documentado dessa abordagem não é um número impactante isolado de antes e depois, mas a transição de uma lista genérica de causas possíveis para uma seleção reduzida, ordenada e fundamentada em evidências. O diagrama de espinha de peixe, o gráfico de Pareto e as ferramentas de mapeamento de processos permitem que as equipes de saúde identifiquem e priorizem as causas raízes de um problema e decidam quais aspectos devem ser abordados primeiro. Essa priorização é a entrega real de um projeto Yellow Belt: não uma solução definitiva e permanente, mas uma resposta fundamentada em dados para a pergunta "no que devemos trabalhar primeiro".
Uma discussão de caso correlata sobre dados de quedas hospitalares reforça o mesmo ponto sobre a disciplina no escopo: conjuntos de dados amplos e plurianuais podem ser segmentados por gráficos de Pareto para identificar quais faixas etárias e unidades concentram a maioria das quedas, ajudando a equipe a evitar a dispersão de esforços em inúmeras variáveis.
O que um aprendiz deve absorver disso
- Uma folha de verificação só funciona se as categorias forem definidas antes do início da coleta de dados. Tentar encaixar categorias em anotações antigas descritivas é mais lento e menos confiável.
- O valor de um gráfico de Pareto está na linha de porcentagem acumulada, não apenas nas barras. É essa linha que indica onde realmente fica o corte dos "poucos vitais", em vez de tentar adivinhar apenas pela altura das barras.
- O corte dos poucos vitais é uma decisão de julgamento orientada pelos dados, não uma regra fixa. O exemplo do StatPearls observa que os poucos vitais poderiam razoavelmente ser as duas ou três primeiras causas, dependendo dos recursos disponíveis para o projeto.
- O escopo de um Yellow Belt significa escolher uma solução que a própria unidade possa executar: trabalho padronizado, sinalização visual, roteiros de rondas, e não novos softwares ou equipamentos de alto custo.
- O gráfico deve continuar ativo após a análise. A sua publicação e atualização contínua transformam um estudo isolado no hábito permanente de analisar dados antes de agir.
