Démarrer le DMAIC avec les preuves en soins infirmiers
Une étude du temps de travail infirmier nécessite un objectif de soins aux patients défini, tel que la réalisation dans les temps des observations planifiées. Dans une étude de 2025 publiée dans le Journal of Evaluation in Clinical Practice, des chercheurs ont observé 34 infirmiers, en comparant 324 heures en 2019 avec 314 heures en 2022. À la suite de la mise en œuvre du Lean, ils ont rapporté une réduction de 23.55 % du temps de documentation et une augmentation du temps de soins directs dans l'ensemble des services étudiés. Le rapport disponible sur pubmed.ncbi.nlm.nih.gov décrit une étude observationnelle avant-après monocentrique, ce qui limite les conclusions causales.
Pour un projet DMAIC, ce constat donne à l'équipe une raison d'analyser le temps de saisie documentaire. Il ne fournit aucun objectif d'économies transférables. Une réduction de 23,55 % du temps de saisie ne peut pas être présentée comme 23,55 % de l'ensemble du poste de travail infirmier récupéré. La ligne de base locale doit déterminer quelle proportion du poste est occupée par la documentation et quelles tâches sont susceptibles d'être modifiées.
Définir la capacité de soins que le sponsor a l'intention de récupérer
La charte projet doit désigner l'activité de soin qui bénéficiera du temps libéré, comme l'éducation des patients ou la réalisation des observations planifiées. Une définition du problème identifie le service et le flux de travail étudiés ; l'objectif d'amélioration découle de la mesure initiale. « Augmenter le temps au chevet du patient » nécessite une définition que les observateurs peuvent appliquer de manière homogène avant de devenir une métrique du projet.
Un Green Belt peut piloter la mesure et l'analyse, le cadre de santé étant responsable des décisions relatives au flux de travail. L'approbation clinique des modifications apportées à la documentation relève de la charte. La charte doit également exclure les identifiants des patients des relevés d'observation et écarter tout classement individuel des infirmiers.
Le codage de l'étude du temps nécessite un système de mesure validé
Dans sa boîte à outils sur les flux de travail (non datée), l'AHRQ définit une étude des temps et des mouvements comme l'observation du chronométrage et de la durée des tâches. Le guide disponible sur digital.ahrq.gov préconise de choisir le niveau de détail et la méthode d'échantillonnage avant la collecte des données, et met en garde contre une attention excessive portée aux détails microscopiques des tâches. Au sein de la phase Mesurer, la décision visée concernant le flux de travail détermine le niveau de détail que les observateurs doivent enregistrer.
La fiche d'observation nécessite les heures de début et de fin des tâches. Les codes d'activité et les motifs d'interruption fournissent le contexte nécessaire à l'interprétation de ces chronométrages. Les travaux simultanés nécessitent une règle de codage convenue avant le début de l'observation : l'éducation du patient réalisée pendant une autre activité de soins ne doit pas conduire à compter deux fois la même minute écoulée dans le budget temps principal.
Le DMAIC situe la validation du système de mesure au sein de la phase Mesurer. Dans le cadre d'une étude en soins infirmiers, deux observateurs peuvent coder de manière indépendante une période d'observation commune. Leurs divergences révèlent quelles définitions nécessitent une révision. L'échantillonnage doit couvrir les postes de travail compris dans le périmètre du projet, les effectifs et la charge de travail des patients étant enregistrés parallèlement aux temps relevés afin que l'équipe puisse évaluer si les périodes avant et après sont comparables.
| Mesure DMAIC proposée | Définition opérationnelle | Décision étayée |
|---|---|---|
| Temps du flux de travail ciblé | Minutes consacrées à l'activité sélectionnée par heure-infirmière observée | Si le pilote a réduit le temps passé sur l'activité sélectionnée |
| Temps de soins directs | Minutes dans les catégories de soins directs convenues par heure-infirmière observée | Si le temps libéré a profité aux soins des patients |
| Réalisation des soins | Observations planifiées effectuées dans la plage horaire approuvée localement, divisées par les observations dues | Si le pilote a atteint l'objectif de soins visé |
Utiliser l'analyse de Pareto sans classer chaque interruption comme du gaspillage
Une étude multisite de 2025 publiée dans l'International Journal of Nursing Studies a examiné les observations de signes vitaux retardées et interrompues dans quatre hôpitaux anglais. Les chercheurs ont identifié des activités concurrentes critiques en termes de temps et l'indisponibilité des patients. Les conclusions rapportées sur pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ont remis en question les classifications binaires des interruptions entre bénéfiques ou préjudiciables. Dans l'analyse Lean Six Sigma, une interruption nécessite un examen clinique avant de se voir attribuer une catégorie de gaspillage.
Le diagramme de Pareto du projet doit classer les causes que l'analyse clinique a identifiées comme pouvant être traitées. Des diagrammes distincts pour la fréquence des événements et les minutes cumulées permettent de différencier les interruptions récurrentes de celles qui consomment le plus de temps observé. La fréquence seule ne constitue pas un motif suffisant pour choisir une priorité d'amélioration.
Au cours de la phase Analyser, un diagramme d'Ishikawa organise les explications possibles pour la catégorie principale. Chaque branche reste une hypothèse jusqu'à ce que l'observation ou les registres la confirment. Choisir une refonte de la documentation avant d'en établir la cause risque de modifier une tâche qui contribue peu au retard mesuré.
Contrôler le transfert du temps libéré vers les soins aux patients
Avant un pilote, l'Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (FMEA) offre à l'équipe une méthode structurée pour examiner les omissions et retards potentiels dans le flux de travail proposé. Pour les modifications documentaires, le responsable des soins infirmiers doit préciser les informations qui doivent rester accessibles et ce qui déclencherait l'arrêt du pilote. L'étude comparative avant-après doit utiliser les mêmes catégories d'observation et le même dénominateur.
La phase Contrôler spécifie la mesure à long terme et les plans de réaction. Dans un plan de contrôle en soins infirmiers, chaque mesure a besoin d'un responsable et d'une réponse convenue en cas de détérioration. Le flux de travail révisé et ses exceptions autorisées relèvent de la standardisation des processus convenue.
Si le temps consacré à la documentation diminue alors que le temps de soins directs reste inchangé, la revue de la phase Contrôler doit établir où est passé le temps libéré. Le sponsor dispose de la preuve d'une tâche plus courte ; le gain en soins supplémentaires reste à démontrer. Tout calcul du retour sur investissement doit présenter ces conclusions séparément et réserver les affirmations d'économies financières aux variations de dépenses vérifiées.
Sources
- Journal of Evaluation in Clinical Practice (2025), The Effect of Lean Hospital Practices on Nurses' Direct Care Activities : Étude des temps et mouvements: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39699068/
- Agency for Healthcare Research and Quality (sans date, consulté en 2026), Time and Motion Study : https://digital.ahrq.gov/health-it-tools-and-resources/evaluation-resources/workflow-assessment-health-it-toolkit/all-workflow-tools/time-and-motion-study
- International Journal of Nursing Studies (2025), Why vital signs observations are delayed and interrupted on acute hospital wards: A multisite observational study : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39946865/
