Avviare il DMAIC con le evidenze infermieristiche
Uno studio sui tempi infermieristici richiede un obiettivo definito relativo all'assistenza ai pazienti, come il completamento puntuale delle osservazioni pianificate. In uno studio del 2025 pubblicato sul Journal of Evaluation in Clinical Practice, i ricercatori hanno osservato 34 infermieri, confrontando 324 ore nel 2019 con 314 ore nel 2022. A seguito dell'implementazione del Lean, hanno riscontrato una riduzione del 23.55% nei tempi di documentazione e un aumento dei tempi di assistenza diretta nei servizi analizzati. Il rapporto su pubmed.ncbi.nlm.nih.gov descrive un disegno osservazionale prima-dopo monocentrico, il che limita le conclusioni causali.
Per un progetto DMAIC, il risultato fornisce al team un motivo per indagare sui tempi di documentazione. Non fornisce alcun obiettivo di risparmio trasferibile. Una riduzione del 23,55% del tempo di documentazione non può essere presentata come il 23,55% dell'intero turno infermieristico recuperato. La baseline locale deve stabilire quanta parte del turno sia occupata dalla documentazione e quali attività possano essere modificate.
Definire la capacità assistenziale che lo sponsor intende recuperare
Il project charter dovrebbe indicare l'attività di assistenza che beneficerà del tempo liberato, come l'educazione del paziente o il completamento delle osservazioni programmate. Definire il problema (problem statement) consente di identificare il reparto e il flusso di lavoro oggetto di indagine; l'obiettivo di miglioramento segue la misurazione della baseline. "Aumentare il tempo dedicato al paziente" necessita di una definizione che gli osservatori possano applicare in modo coerente prima che diventi una metrica di progetto.
Un Green Belt può guidare la misurazione e l'analisi, mentre il responsabile infermieristico è incaricato delle decisioni sul flusso di lavoro. L'approvazione clinica per le modifiche alla documentazione deve rientrare nel charter. Il charter dovrebbe inoltre escludere gli identificativi dei pazienti dai registri di osservazione ed escludere le valutazioni individuali dei singoli infermieri.
La codifica dello studio dei tempi richiede un sistema di misurazione validato
Nel suo toolkit sul flusso di lavoro (non datato), l'AHRQ definisce uno studio di tempi e metodi come l'osservazione della tempistica e della durata delle attività. Le linee guida su digital.ahrq.gov raccomandano di scegliere il livello di dettaglio e il metodo di campionamento prima della raccolta dati e mettono in guardia contro un'eccessiva attenzione ai dettagli microscopici delle attività. All'interno di Measure, la decisione prevista sul flusso di lavoro determina il livello di dettaglio che gli osservatori devono registrare.
La scheda di osservazione richiede gli orari di inizio e fine dell'attività. I codici delle attività e i motivi di interruzione forniscono il contesto per interpretare tali tempistiche. Le attività sovrapposte richiedono una regola di codifica concordata prima dell'inizio dell'osservazione: l'educazione del paziente durante un'altra attività assistenziale non deve far sì che lo stesso minuto trascorso venga conteggiato due volte nel budget di tempo primario.
Il DMAIC colloca la validazione del sistema di misurazione all'interno della fase Measure. Per uno studio infermieristico, due osservatori possono codificare in modo indipendente un periodo di osservazione condiviso. Le loro divergenze mostrano quali definizioni richiedono una revisione. Il campionamento dovrebbe coprire i turni compresi nell'ambito del progetto, con la dotazione di personale e il carico di lavoro dei pazienti registrati insieme ai tempi, in modo che il team possa valutare se i periodi prima e dopo siano comparabili.
| Misura DMAIC proposta | Definizione operativa | Decisione supportata |
|---|---|---|
| Tempo dedicato al flusso di lavoro target | Minuti nell'attività selezionata per ora-infermiere osservata | Se il pilota ha ridotto il tempo dedicato all'attività selezionata |
| Tempo di assistenza diretta | Minuti nelle categorie di assistenza diretta concordate per ora-infermiere osservata | Se il tempo liberato ha raggiunto l'assistenza al paziente |
| Completamento dell'assistenza | Osservazioni pianificate completate entro la finestra approvata a livello locale, divise per le osservazioni previste | Se il pilota ha soddisfatto l'obiettivo assistenziale previsto |
Utilizzare l'analisi di Pareto senza classificare ogni interruzione come spreco
Uno studio multicentrico del 2025 pubblicato sull'International Journal of Nursing Studies ha esaminato le osservazioni dei parametri vitali ritardate e interrotte in quattro ospedali inglesi. I ricercatori hanno identificato attività concorrenti critiche in termini di tempo e l'indisponibilità dei pazienti. I risultati riportati su pubmed.ncbi.nlm.nih.gov hanno messo in discussione le classificazioni binarie delle interruzioni come benefiche o dannose. Nell'analisi Lean Six Sigma, un'interruzione necessita di una revisione clinica prima di essere assegnata a una categoria di spreco.
Il diagramma di Pareto del progetto dovrebbe ordinare le cause che la revisione clinica ha identificato come gestibili. Diagrammi separati per la frequenza degli eventi e i minuti accumulati distinguono le interruzioni ricorrenti da quelle che assorbono la maggior parte del tempo osservato. La sola frequenza non è un motivo sufficiente per scegliere una priorità di miglioramento.
Durante la fase Analyze, un diagramma di Ishikawa organizza le possibili spiegazioni per la categoria principale. Ogni ramo rimane un'ipotesi finché l'osservazione o i dati non la supportano. Scegliere una riprogettazione della documentazione prima di aver stabilito la causa rischia di modificare un'attività che contribuisce ben poco al ritardo misurato.
Controllare il trasferimento del tempo liberato nell'assistenza al paziente
Prima di un progetto pilota, l'analisi FMEA offre al team un metodo strutturato per esaminare potenziali omissioni e ritardi nel flusso di lavoro proposto. Per le modifiche alla documentazione, il responsabile infermieristico dovrebbe specificare quali informazioni debbano rimanere disponibili e cosa determinerebbe l'interruzione del pilota. Lo studio prima-e-dopo necessita delle stesse categorie di osservazione e dello stesso denominatore per consentire il confronto.
La fase Control specifica i piani di misurazione e di reazione a lungo termine. In un piano di controllo infermieristico, ogni misura necessita di un responsabile e di una risposta concordata in caso di deterioramento. Il flusso di lavoro revisionato e le sue eccezioni consentite appartengono alla standardizzazione dei processi concordata.
Se i minuti dedicati alla documentazione diminuiscono mentre i minuti di assistenza diretta rimangono invariati, la verifica in fase di Control deve stabilire dove sia finito il tempo liberato. Lo sponsor ha la prova di un'attività più breve; l'assistenza aggiuntiva deve ancora essere dimostrata. Qualsiasi valutazione del ritorno sull'investimento dovrebbe riportare tali risultati separatamente e riservare le rivendicazioni di risparmio economico alle variazioni di spesa verificate.
Fonti
- Journal of Evaluation in Clinical Practice (2025), L'impatto delle pratiche Lean Hospital sulle attività di assistenza diretta degli infermieri: Studio dei tempi e dei metodi: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39699068/
- Agency for Healthcare Research and Quality (senza data, visitato nel 2026), Time and Motion Study: https://digital.ahrq.gov/health-it-tools-and-resources/evaluation-resources/workflow-assessment-health-it-toolkit/all-workflow-tools/time-and-motion-study
- International Journal of Nursing Studies (2025), Why vital signs observations are delayed and interrupted on acute hospital wards: A multisite observational study: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39946865/
