A análise de causa raiz consiste em recuar a partir de um sintoma até à condição que o originou, para que a resolução elimine o problema e não apenas a sua evidência. Designa uma família de métodos e não um método único.
- 5 Porquês — rápido e verbal, ideal para uma cadeia causal simples
- Diagrama de Ishikawa — alarga a pesquisa por categorias para não a estreitar prematuramente
- Análise da árvore de falhas — para falhas com várias condições contributivas
- Análise de Pareto — decide qual é o problema que realmente vale a pena analisar
Saber até onde recuar tem uma resposta prática: até à última causa sob o seu controlo cuja eliminação impeça a reincidência. As cadeias estendem-se indefinidamente — um defeito remete para uma configuração, para um plano de manutenção, para um orçamento, para um mercado — e continuar para além do ponto de ação é filosofia em vez de análise.
Uma causa qualifica-se como raiz quando a sua eliminação impede que o problema volte a ocorrer e explica as evidências. Ambas as partes são fundamentais; uma causa plausível que não tivesse produzido o padrão observado é apenas uma hipótese que ninguém testou.
Parar no erro humano é a falha habitual. "O operador não seguiu o procedimento" descreve o que aconteceu. As perguntas que se seguem — por que razão não foi seguido, se teria sido possível segui-lo, o que permitiu que o erro passasse sem ser detetado — são onde a análise realmente começa.
