Root cause analysis betekent dat je terugwerkt van een symptoom naar de omstandigheid die het heeft veroorzaakt, zodat de oplossing het probleem wegneemt in plaats van alleen het bewijs daarvan. Het is een verzamelnaam voor verschillende methoden in plaats van één.
- 5 Whys — snel en mondeling, geschikt voor een eenvoudige oorzakelijke keten
- Ishikawa diagram — verspreidt de zoektocht over categorieën zodat deze niet te vroeg vernauwt
- Fault tree analysis — voor storingen met verschillende bijdragende factoren
- Pareto-analyse — bepaalt welk probleem überhaupt de moeite waard is om te analyseren
Hoe ver je terug moet gaan heeft een praktisch antwoord: tot de laatste oorzaak binnen jouw invloedssfeer waarvan het wegnemen herhaling voorkomt. Ketens gaan eindeloos door — een defect is te herleiden tot een instelling, een onderhoudsschema, een budget, een markt — en doorgaan voorbij het punt van handelen is filosofie in plaats van analyse.
Een oorzaak kwalificeert zich als root cause wanneer het wegnemen ervan voorkomt dat het probleem terugkeert en het verklaart het bewijsmateriaal. Beide helften zijn essentieel; een aannemelijke oorzaak die het waargenomen patroon niet had kunnen veroorzaken, is een hypothese die niemand heeft getest.
Stoppen bij menselijke fouten is de standaardfout. "Operator heeft de procedure niet gevolgd" beschrijft wat er is gebeurd. De vragen daarna — waarom deze niet werd gevolgd, of dat wel gekund had, wat de fout onopgemerkt liet passeren — zijn waar de analyse daadwerkelijk begint.
