Oorzakenanalyse betekent terugwerken van een symptoom naar de omstandigheid die het veroorzaakte, zodat de oplossing het probleem zelf wegneemt en niet alleen het zichtbare gevolg. Het betreft een reeks methoden en niet één specifieke techniek.
- 5x Waarom — snel en mondeling, geschikt voor een eenvoudige oorzakelijke keten
- Ishikawa-diagram — spreidt de zoektocht over categorieën zodat deze niet te vroeg vernauwt
- Foutenboomanalyse — voor storingen met meerdere bijdragende omstandigheden
- Pareto-analyse — bepaalt welk probleem überhaupt de moeite van het analyseren waard is
Hoe ver u moet teruggaan heeft een praktisch antwoord: tot de laatste oorzaak binnen uw controle waarvan de verwijdering herhaling voorkomt. Ketenreakties strekken zich oneindig uit — een defect leidt naar een instelling, naar een onderhoudsschema, naar een budget, naar een markt — en verder gaan dan het actiepunt is eerder filosofie dan analyse.
Een oorzaak geldt als grondoorzaak wanneer het wegnemen ervan herhaling van het probleem voorkomt én het de feiten verklaart. Beide helften zijn essentieel; een aannemelijke oorzaak die het waargenomen patroon niet zou hebben veroorzaakt, is een hypothese die niemand heeft getest.
Stoppen bij menselijke fouten is de meest voorkomende valkuil. "Operator heeft de procedure niet gevolgd" beschrijft wat er is gebeurd. De vragen die daarop volgen — waarom deze niet werd gevolgd, of dit überhaupt mogelijk was, wat ervoor zorgde dat de fout onopgemerkt bleef — zijn waar de analyse pas echt begint.
