Kök neden analizi, bir sorunu değil de onun belirtisini ortadan kaldırmak yerine, bir belirtiden yola çıkarak onu üreten koşula doğru geriye dönük çalışmak anlamına gelir. Tek bir yöntemden ziyade bir yöntem ailesini ifade eder.
- 5 Neden — hızlı ve sözlüdür, basit bir neden-sonuç zincirine uygundur
- Ishikawa diyagramı — araştırmayı kategorilere yayarak çok erken daralmasını önler
- Hata ağacı analizi — katkıda bulunan birden fazla koşula sahip arızalar içindir
- Pareto analizi — hangi sorunun analiz edilmeye değer olduğuna karar verir
Ne kadar geriye gidileceğinin pratik bir yanıtı vardır: kontrolünüz altındaki, ortadan kaldırılması sorunun tekrarlanmasını engelleyen son nedene kadar. Zincirler sonsuza kadar uzanır — bir kusur bir ayara, bir bakım programına, bir bütçeye, bir pazara kadar uzanır — ve eylem noktasının ötesine geçmeye devam etmek analizden ziyade felsefedir.
Bir neden, ortadan kaldırıldığında problemin tekrarlanmasını önlüyor ve kanıtları açıklıyorsa kök neden niteliği taşır. Her iki yarı da kritik öneme sahiptir; gözlemlenen deseni üretmeyecek olası bir neden, kimsenin test etmediği bir hipotezden ibarettir.
İnsan hatasında durmak standart başarısızlıktır. "Operatör prosedüre uymadı" ne olduğunu açıklar. Bundan sonraki sorular — neden uyulmadığı, uyulmasının mümkün olup olmadığı, hatanın fark edilmeden geçmesine neyin izin verdiği — analizin gerçekte başladığı yerdir.
