L'analyse de cause racine consiste à remonter d'un symptôme à la condition qui l'a produit, afin que la solution élimine le problème plutôt que ses seules traces. Elle désigne une famille de méthodes plutôt qu'une méthode unique.
- 5 Pourquoi — rapide et verbal, idéal pour une chaîne causale simple
- Diagramme d'Ishikawa — élargit la recherche entre différentes catégories pour éviter un ciblage trop hâtif
- Arbre des causes — pour les défaillances impliquant plusieurs facteurs contributifs
- Analyse de Pareto — permet de déterminer quel problème mérite d'être analysé
La profondeur d'analyse à atteindre a une réponse pratique : jusqu'à la dernière cause sous votre contrôle dont l'élimination empêche la récurrence. Les chaînes de causalité s'étendent à l'infini — un défaut remonte à un réglage, à un planning de maintenance, à un budget, à un marché — et poursuivre au-delà du levier d'action relève de la philosophie, non de l'analyse.
Une cause est qualifiée de racine lorsque son élimination empêche le problème de réapparaître et qu'elle explique les faits observés. Ces deux conditions sont indispensables ; une cause plausible qui n'aurait pas produit le schéma observé n'est qu'une hypothèse non vérifiée.
S'arrêter à l'erreur humaine est l'échec classique. « L'opérateur n'a pas suivi la procédure » décrit ce qui s'est passé. Les questions suivantes — pourquoi elle n'a pas été suivie, aurait-elle pu l'être, qu'est-ce qui a laissé passer l'erreur sans la détecter — sont le véritable point de départ de l'analyse.
