Rotårsaksanalyse betyr å jobbe seg bakover fra et symptom til tilstanden som skapte det, slik at tiltaket fjerner problemet i stedet for sporene etter det. Det betegner en familie av metoder heller enn én enkelt.
- 5 Hvorfor — quick and verbal, suits a straightforward causal chain
- Ishikawa-diagram — spreads the search across categories so it does not narrow too early
- Feiltreanalyse — for svikt med flere medvirkende årsaker
- Pareto analysis — decides which problem is worth analysing at all
Hvor langt bak man skal gå har et praktisk svar: til den siste årsaken innenfor din kontroll der fjerning forhindrer at problemet oppstår igjen. Årsakskjeder strekker seg i det uendelige — en feil spores til en innstilling, til en vedlikeholdsplan, til et budsjett, til et marked — og å fortsette forbi punktet for handling er filosofi heller enn analyse.
En årsak kvalifiserer som rotårsak når fjerning av den forhindrer at problemet vender tilbake og den forklarer faktaene. Begge deler er bærende; en sannsynlig årsak som ikke ville ha produsert det observerte mønsteret, er bare en hypotese ingen har testet.
Å stoppe ved den menneskelige feilen er den klassiske fellen. "Operatøren fulgte ikke prosedyren" beskriver hva som skjedde. Spørsmålene etterpå — hvorfor den ikke ble fulgt, om den i det hele tatt kunne følges, hva som gjorde at feilen slapp gjennom uoppdaget — er der analysen faktisk starter.
