A análise de causa raiz significa voltar de um sintoma até a condição que o produziu, para que a solução elimine o problema em vez da evidência dele. Ela nomeia uma família de métodos, e não apenas um.
- 5 Porquês — rápido e verbal, ideal para uma cadeia causal simples
- Diagrama de Ishikawa — amplia a busca entre categorias para não afunilar antes da hora
- Análise por árvore de falhas — para falhas com várias condições de contribuição
- Análise de Pareto — decide qual problema realmente vale a pena analisar
O quão longe voltar tem uma resposta prática: até a última causa dentro do seu controle cuja remoção impeça a reincidência. As cadeias se estendem indefinidamente — um defeito remete a uma configuração, a um cronograma de manutenção, a um orçamento, a um mercado — e continuar além do ponto de ação é filosofia em vez de análise.
Uma causa se qualifica como raiz quando sua remoção previne o retorno do problema e ela explica as evidências. Ambas as partes são fundamentais; uma causa plausível que não teria produzido o padrão observado é uma hipótese que ninguém testou.
Parar no erro humano é a falha padrão. "O operador não seguiu o procedimento" descreve o que aconteceu. As perguntas seguintes — por que não foi seguido, se poderia ter sido, o que deixou o erro passar sem ser detectado — são onde a análise realmente começa.
