Root cause analysis means working back from a symptom to the condition that produced it, so the fix removes the problem rather than the evidence of it. It names a family of methods rather than one.
- 5 Porquês — rápido e verbal, ideal para uma cadeia causal simples
- Diagrama de Ishikawa — alarga a pesquisa por categorias para não a estreitar prematuramente
- Análise da árvore de falhas — para falhas com várias condições contributivas
- Análise de Pareto — decide qual é o problema que realmente vale a pena analisar
How far back to go has a practical answer: to the last cause inside your control whose removal stops recurrence. Chains extend indefinitely — a defect traces to a setting, to a maintenance schedule, to a budget, to a market — and continuing past the point of action is philosophy rather than analysis.
Uma causa qualifica-se como raiz quando a sua eliminação impede que o problema volte a ocorrer e explica as evidências. Ambas as partes são fundamentais; uma causa plausível que não tivesse produzido o padrão observado é apenas uma hipótese que ninguém testou.
Stopping at human error is the standard failure. “Operator did not follow the procedure” describes what happened. The questions after it — why it was not followed, whether it could have been, what let the error through undetected — are where the analysis actually starts.
